高額療養費制度

支払った医療費が1ヵ月で上限額を超えた場合に、加入している健康保険組合などに申請することで、超えた金額が支給される制度です。

シムジアによる乾癬治療を始めるときに、まず申請しておきたい制度です。

高額療養費制度とは?

1ヵ月の医療費が上限額※1を超えた場合に、加入している健康保険組合などから払い戻しを受けられる制度です。
高額な医療費が継続する場合※2、自己負担がより軽減されます。

高額療養費制度の還元イメージ

申請することで窓口で支払った金額の一部が戻ってくる制度です。
4回目からは、自己負担がさらに減額となります。

※1:
上限額は下記の表のとおり、年齢や年収によって異なります。
※2:
過去12ヵ月以内に3回以上、上限額に達した月がある場合は、4回目から「多数回該当」となり、上限額が下がります。ただし、70歳以上で「住民税非課税」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

高額療養費 上限額算出表

69歳以下の場合

  適用区分 1ヵ月の上限額(世帯ごと) 多数回該当
年収約1,160万円~
健保:標準報酬月額※1 83万円以上
国保:旧ただし書き所得※2 901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
年収約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万~79万円
国保:旧ただし書き所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万~50万円
国保:旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
~年収約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税者 35,400円 24,600円

70歳以上の場合:
70歳以上では、外来だけの上限額も設けられています。

  適用区分 1ヵ月の上限額(世帯ごと) 多数回該当
外来(個人ごと)  
現役並み 年収約1,160万円~
標準報酬月額83万円以上/課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
年収約770万~約1,160万円
標準報酬月額53万円以上/課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約370万~約770万円
標準報酬月額28万円以上/課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般 年収156万~約370万円
標準報酬月額26万円以下
課税所得145万円未満等
18,000円
(年144,000円)
57,600円 44,400円
Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
住民税非課税等 Ⅰ 住民税非課税世帯(年金収入80万円以下など) 8,000円 15,000円
※1:
標準報酬月額とは、事業主から受ける毎月の給与
※2:
旧ただし書き所得とは、前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、土地・建物等の譲渡所得金額などの合計から基礎控除(33万円)を除いた額

高額療養費の申請

申請方法

加入している健康保険組合などに、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もありますので、大切に保管しておきましょう。

申請期限

高額療養費の申請期限は、診療を受けた月の翌月1日から2年です。
2年前までの高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。2年を過ぎてしまうと、申請ができなくなってしまうため注意してください。

支給されるまでの期間

通常、高額療養費の支給には、診療を受けた月から少なくとも3ヵ月程度かかります。

支給されるまでの期間

申請に際して、病院や薬局の領収書が必要なことがあります。
大切に保管しておきましょう。

窓口での支払いを負担の上限額までに抑える方法

加入の健康保険組合などから「限度額適用認定証※3」や「限度額適用・標準負担額減額認定証※3」の交付を受け、医療機関の窓口でこれらの認定証を提示した場合、当月の窓口での負担額が自己負担限度額までとなり、高額療養費の申請手続きが不要になります。

対象

  • 69歳以下の全員
  • 70歳以上で年収約370万~約1,160万円の方または住民税非課税の方
対象

医療機関の窓口で認定証を提示すれば、窓口での支払いを最小限(上限額まで)に抑えることができます。

※3:認定証は加入している健康保険組合などに申請することで交付されます。

複数の受診や同一世帯※4の方の1ヵ月の医療費を合算※5して申請することもできます。

70歳未満の方のみの世帯の場合

70歳以上の方と70歳未満の方がいる世帯では計算方法が異なります。
詳しくはご加入の健康保険組合などにお問い合わせください。

一人一回分の医療費では上限額を超えない場合でも、複数の受診や家族の1ヵ月の医療費を合算して申請することができます。

【問い合わせ先】

ご加入されている健康保険組合、病院の医事課など

※4:
同じ健康保険に加入している場合を指します。
※5:
ただし、69歳以下の方の受診については、21,000円以上の自己負担のみ合算されます。

Q&A

高額療養費制度の対象となる医療費について、制限はありますか?
入院や手術の費用についても対象となります。ただし、入院時の食事代や、差額ベッド代、保険適用外となる治療(先進医療にかかる費用)等については、高額療養費の支給の対象とはされていません。
病院で複数の診療科を受診し、それぞれの診療科での自己負担額を合計すると自己負担限度額を超える場合は、高額療養費の請求ができますか?
一つの医療機関としてまとめて行うことができます。
なお、医科と歯科、入院と外来に関しても、窓口負担が、
①69歳以下の方は21,000円以上のものについて
②70歳以上の方は窓口負担の額にかかわらず
それらを合算して高額療養費を請求することができます。
窓口での支払い時に認定証を提示できなかった場合はどうなりますか?
一時的に自己負担額の全額を支払い、後日、加入している健康保険組合などに申請することで、上限額を超えて支払った額の払い戻しを受けることが可能です。